Consentimiento informado para la dispensación de lentes oftálmicos – Opticalia Colombia S.A.S.

En mi condición de usuario de los servicios de Opticalia Colombia S.A.S., mayor de edad, declaro:
  • 1. Que es mi interés acceder a los servicios de Opticalia para adquirir lentes oftálmicos de acuerdo a la prescripción óptica que me ha formulado un profesional de la salud optométrica y/o oftalmológica debidamente autorizado.
  • 2. Que se me ha informado que Opticalia no emite prescripciones ópticas, en razón a que exclusivamente dispensa los lentes oftálmicos de acuerdo a la información que yo le proporcione.
  • 3. Que se me ha informado que no estoy obligado a adquirir los lentes oftálmicos con Opticalia.
  • 4. Que se me ha informado que de acuerdo con el artículo 7 del Decreto 4725 de 2005, el lente oftálmico es un dispositivo médico para la salud visual y ocular de clasificación Riesgo Clase I, el cual es un dispositivo de bajo riesgo cuyo uso no representan un riesgo significativo de enfermedad o lesión.
  • 5. Que la información que proporcionó a Opticalia al realizar una orden de compra es correcta y atiende la información contenida en la prescripción formulada por un profesional de la salud visual.
  • 6. Que la prescripción óptica de los lentes oftálmicos que entrego a Opticalia cumple las siguientes características:
    • a. Fue realizada por un profesional de la salud visual debidamente autorizado y habilitado para el ejercicio de la profesión.
    • b. La prescripción está en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias para su uso.
    • c. La prescripción está en idioma castellano, en forma escrita.
    • d. La prescripción no contiene enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o símbolos, diferentes a los estipulados en la lex artis o convenciones internacionales.
    • e. La prescripción contiene las características suficientes que permite verificar que el dispositivo médico dispensado por Opticalia corresponde al dispositivo médico prescrito por el especialista visual.
  • 7. Que la prescripción óptica que adjunto fue realizada hace al menos 6 meses.
  • 8. Que la prescripción óptica que entrego a Opticalia contiene los siguientes datos: i) Nombre del profesional de la salud que prescribe; ii) Lugar y fecha de la prescripción; iii) Nombre del paciente y documento de identificación; iv) Número de la historia clínica; v) Nombre del dispositivo médico prescrito; vi) Forma de uso; vii) Vigencia de la prescripción y viii) Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.
  • 9. Que autorizo a Opticalia, o a quien éste designe, a que revise la información contenida en mi historia clínica con el fin de que pueda acceder a la prescripción óptica y a su información complementaria.
  • 10. Que se me ha informado que la verificación de la calidad de los lentes oftálmicos se realiza por un profesional de la salud optómetra u oftalmológico, quien confirma que los dispositivos médicos dispensados correspondan a los formulados, habiendo confrontado lo prescrito con el dispositivo médico dispensado.
  • 11. Que se me ha informado que debo utilizar el dispositivo médico de acuerdo con las indicaciones proporcionadas por el profesional de la salud visual optómetra u oftalmológica que lo prescribió.
  • 12. Que se me ha informado que debo mantener bajo condiciones adecuadas de almacenamiento los dispositivos médicos dispensados según la prescripción óptica y el profesional médico visual.

Acepto

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